様式第4号（第8条関係）

年　　月　　日　

　　大刀洗町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

マスコットキャラクター使用承認変更申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号（承認番号　　　　　　）で承認を受けた内容について、次のとおり変更したいので申請します。
変更内容	（変更後）	
	（変更前）	
変更理由	　	
備考